phase aiguëphase d'entretien (maximum 3-12 mois)phase prolongée (> 12 mois)
Apixaban (Eliquis®)10 mg 2x/j 7 jours5 mg 2x/j1 2,5 mg 2x/j après 6 mois2,5 mg 2x/j
Dabigatran (Pradaxa®)HBPM à dose thérapeutique ≥ 5 jours150 mg 2x/j

110 mg 2x/j si :
• ≥ 80 ans ou
• risque hémorragique accru ou
• vérapamil
150 mg 2x/j

110 mg 2x/j si :
• ≥ 80 ans ou
• risque hémorragique accru ou
• vérapamil
Edoxaban (Lixiana®)HBPM à dose thérapeutique ≥ 5 jours60 mg 1x/j

30 mg 1x/j si :
• Cl-Cr 15-50 ml/min ou
• ≤ 60 kg ou
• inhibiteurs forts P-gp : ciclosporine, kétoconazole, érythromycine
60 mg 1x/j

30 mg 1x/j si :
• Cl-Cr 15-50 ml/min ou
• ≤ 60 kg ou
• inhibiteurs forts P-gp : ciclosporine, kétoconazole, érythromycine
Rivaroxaban (Xarelto®)15 mg 2x/j 21 jours20 mg 1x/j
15 mg 1x/j si Cl-Cr 15-49 ml/min
20 mg 1x/j
15 mg 1x/j si Cl-Cr 15-49 ml/min
10mg 1x/j2

1 : pas d’adaptation de dose comme dans la FA

2 : Patients entrants dans les critères de l’étude Einstein-Choice

Einstein-Choice a recruté des patients présentant une réelle incertitude sur la nécessité de continuer ou non un traitement anticoagulant après un accident thrombo-embolique veineux.

Il s’agissait essentiellement de patients présentant un premier accident thrombotique grave sans facteur de risque temporaire éradicable.

N’étaient pas éligibles les patients présentant une contre-indication à la poursuite d’un traitement anticoagulant ou une indication formelle de poursuite de celui-ci comme les patients souffrant de thromboses veineuses récidivantes.

ab
Apixaban (Eliquis®)5 mg 2x/j

2,5 mg 2x/j si au moins 2 des 3 critères suivants :
• ≥ 80 ans
• ≤ 60 kg
• créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dl
2,5 mg 2x/j si Cl-Cr 15-29 ml/min
Dabigatran (Pradaxa®)150 mg 2x/j

110 mg 2x/j si:
• ≥ 80 ans ou
• risque hémorragique accru ou
• vérapamil
Edoxaban (Lixiana®)60 mg 1x/j

30 mg 1x/j si :
• Cl-Cr 15-50 ml/min ou
• ≤ 60 kg ou
• inhibiteurs forts P-gp : ciclosporine, kétoconazole, érythromycine
Rivaroxaban (Xarelto®)20 mg 1x/j

15 mg 1x/j si Cl-Cr 15-49 ml/min
Apixaban (Eliquis®)Dabigatran (Pradaxa®)Edoxaban (Lixiana®)Rivaroxaban (Xarelto®)
2x/j

Pendant ou en dehors des repas, la prise alimentaire n’ayant aucune influence
2x/j

Pendant les repas pour diminuer le risque de dyspepsie. Gélule à ne pas ouvrir
1x/j

Pendant ou en dehors des repas, la prise alimentaire n’ayant aucune influence
1x/j

Obligatoirement pendant le repas pour augmenter la biodisponibilité