Tous les Anticoagulants Oraux Directs, de même que les héparines , les HBPM et leurs analogues (Danaparoïde, Fondaparinux) sont dosables, et ces dosages sont remboursés dans certaines conditions (Règle diagnostique 107).
Hors chirurgie urgente ou accident hémorragique engageant le pronostic vital, ces dosages ne sont qu’exceptionnellement nécessaires.

Règle diagnostique 107 :

La prestation ne peut être portée en compte à l’AMI qu’en cas de traitement par héparine ou par inhibiteur du facteur Xa chez une femme enceinte, un enfant de moins de 7 ans, un patient avec insuffisance rénale, un patient ayant un BMI supérieur à 30 ou inférieur à 18, ou en cas de diathèse hémorragique.

Une convention a été établie entre les principaux laboratoires hospitaliers de la région de Charleroi. Les tests sont effectués 7j/7 à l’Hôpital Civil Marie Curie.
Chaque dosage d’anticoagulant étant spécifique, celui-ci doit être demandé en Dénomination Commune Internationale (voir Foire Aux Questions). Toute demande utilisant un terme générique (exemple : activité anti-Xa) obligera le laboratoire à vous recontacter.
Il ne faut cependant pas perdre de vue que le principe de dosage est commun et que toute présence d’un autre anticoagulant (par exemple une HBPM) faussera le résultat.

Moment du prélèvement :

Pour les AODs, le risque de surdosage s’évalue le plus souvent par un prélèvement en vallée (dans les 2 heures qui précèdent la prise suivante).
Pour les HBPM, le prélèvement se fait le plus souvent au pic, mais ce moment est variable selon la dose et le schéma d’injection :

Prélèvement : tube coagulation (bouchon bleu).

Prélèvement instable, doit IMPERATIVEMENT être acheminé dans l’heure au laboratoire.

Le ramassage à domicile n’est pas recommandé, il est fortement conseillé d’envoyer le patient au laboratoire.

En particulier, les héparines et HBPM peuvent être inactivées par l’activation plaquettaire (vieillissement, choc thermique).

Prothrombine et INR pour les AVK

Il est bien connu que les patients sous AVK se doivent de faire contrôler régulièrement leur activité anticoagulante (minimum recommandé : 1x/mois), il est également clairement établi que l’on doit parler en terme d’INR (International Normalised Ratio).
Le taux (exprimé en %) de prothrombine ne doit plus être utilisé car il est dépendant du réactif utilisé. Au contraire la valeur de l’INR est identique quel que soit le laboratoire où la mesure est réalisée.

Valeurs cible INR

– FA / Flutter auriculaire : INR 2,0-3,0

– Thrombose veineuse profonde / Embolie pulmonaire : INR 2,0-3,0

– Troubles de l’hémostase procoagulant : INR 2,0-3,0

– Thrombus ventricule gauche : INR 2,0-3,0

– Prothèse mécanique aortique : INR 2,5-3,0

– Prothèse mécanique mitrale : INR 3,5-4,5 (+AAS si antécédent embolique, FA, …)

– Maladie thromboembolique et syndrome des antiphospholipides : INR 2,0-3,0

N.B. Il s’agit ici de données standards. Le cardiologue, le chirurgien cardiaque ou l’hématologue restent les référents dans les situations particulières.

La première mesure de l’activité anticoagulante est réalisée à maximum J3, des patients pouvant présenter une hypersensibilité individuelle.

Rappelons également l’activité procoagulante initiale des AVK suite à la demi-vie courte des protéines C et S.

Pour cette raison, une administration concomitante de HBPM est indispensable en phase aiguë d’une pathologie thrombo-embolique et ce jusque l’atteinte d’un INR thérapeutique (AVK) ou jusqu’à la subsitution par un AOD.

Les associations AOD-HBPM ainsi que AOD-AVK sont à ce jour proscrites.

Numération plaquettaire pour les HBPM

Une fois/semaine pendant les trois premières semaines

La gestion des anticoagulants en période péri-opératoire subit de nombreux bouleversements. Il faut tenir compte de la balance risque/bénéfice d’interrompre ou poursuivre le traitement anticoagulant. En cas d’interruption, dans certaines situations, il faut envisager un relais par HBPM. Si des études récentes mettent en avant un risque hémorragique lié à ces relais, ces derniers restent parfois préconisés voire indispensables (cfr ci-dessous). Une application, « bridge », permet de voir, en fonction du profil de risque hémorragique et thrombotique du patient, ainsi que du type d’intervention, quelles sont les recommandations pour la période périopératoire. Cette application est notamment téléchargeable à partir du site www.thrombosiscare.be.

Patients sous AVK :

1 Arrêt AVK : marcoumar : J-8 – marevan : J-6 – sintrom : J-4

Après l’intervention :

– reprendre le coumarinique à la dose antérieure sans dose de charge

– contrôler l’INR toutes les 48 heures jusqu’à l’INR ≥ 2

– stopper HBPM quand l’INR ≥ 2

Patients sous AOD :

Le relais par une HBPM (bridging) n’est plus recommandé dans la plupart des situations.
Après l’intervention :
– reprendre l’AOD quand l’hémostase est complètement assurée

Switch d’AVK vers AOD : initier l’AOD dès que l’INR est ≤ 2

Switch AOD vers AVK : remplacer dans un premier temps l’AOD par une HBPM à dose

intermédiaire (100 unités/kilos en une injection par jour) et commencer les AVK au 3ème jour.

Poursuivre les deux jusqu’au moment où l’INR est supérieur à 2

Switch HNF/HBPM vers AOD : donner une dose d’AOD à la place de l’injection d’HNF/HBPM suivante

Switch d’un AOD vers un autre … possible à la prise suivante de l’AOD

Switch d’un AVK vers un autre AVK :