→ anamnèse bisannuelle

→ prendre en considération toute perte hémorragique (y compris pertes menstruelles)

 surveillance biologique semestrielle

 de la fonction rénale avec calcul de la clairance de créatinine selon la formule de Cockroft-Gault

⍟ de l’hémogramme

⍟ du taux de ferritine

 

1. Antagonisation des anticoagulants

AVKHBPM/HNFAOD
Dans tous les casPremière mesure : suspendre le traitementPremière mesure : suspendre le traitementPremière mesure : suspendre le traitement
En cas de saignement significatifKonakion® CCP (Concentré de Complexe Prothrombinique)Sulfate de protamine
Andexanet alpha (phase 3)
Dabigatran : Praxbind®
Autre : Andexanet alpha (phase 3)

2. Tests sanguins

Tous les Anticoagulants Oraux Directs, de même que les héparines , les HBPM et leurs analogues (Danaparoïde, Fondaparinux) sont dosables, et ces dosages sont remboursés dans certaines conditions (Règle diagnostique 107).
Hors chirurgie urgente ou accident hémorragique engageant le pronostic vital, ces dosages ne sont qu’exceptionnellement nécessaires.

 

Règle diagnostique 107 :

 

La prestation ne peut être portée en compte à l’AMI qu’en cas de traitement par héparine ou par inhibiteur du facteur Xa chez une femme enceinte, un enfant de moins de 7 ans, un patient avec insuffisance rénale, un patient ayant un BMI supérieur à 30 ou inférieur à 18, ou en cas de diathèse hémorragique.

 

Une convention a été établie entre les principaux laboratoires hospitaliers de la région de Charleroi. Les tests sont effectués 7j/7 à l’Hôpital Civil Marie Curie.
Chaque dosage d’anticoagulant étant spécifique, celui-ci doit être demandé en Dénomination Commune Internationale (voir Foire Aux Questions). Toute demande utilisant un terme générique (exemple : activité anti-Xa) obligera le laboratoire à vous recontacter.
Il ne faut cependant pas perdre de vue que le principe de dosage est commun et que toute présence d’un autre anticoagulant (par exemple une HBPM) faussera le résultat.

 

Moment du prélèvement :

 

Pour les AODs, le risque de surdosage s’évalue le plus souvent par un prélèvement en vallée (dans les 2 heures qui précèdent la prise suivante).
Pour les HBPM, le prélèvement se fait le plus souvent au pic, mais ce moment est variable selon la dose et le schéma d’injection :

ProduitDCIDosePic (heures)Pic (UI anti-Xa/ml)Vallée (UI anti-Xa/ml)Surdosage (UI anti-Xa/ml)
Clexane®Enoxaparine1mg/kg/12h
1.5mg/kg/24h
3 à 4
4 à 6
1.2 ± 0.17
1.5 ± 0.15
0.52
0.13
Fraxiparine®Nadroparin100 UI/kg/12h3 à 41.01 ± 0.1
Fraxodi®Nadroparine171 UI/kg/24h4 à 61.34 ± 0.15>1,8
Fragmine®Daltéparine100 UI/kg/12h3 à 40.69 ± 0.26
Innohep®Tinzaparine175 UI/kg/24h4 à 60.87 ± 0.15>1,5

 

Prélèvement : tube coagulation (bouchon bleu).

Prélèvement instable, doit IMPERATIVEMENT être acheminé dans l’heure au laboratoire.

Le ramassage à domicile n’est pas recommandé, il est fortement conseillé d’envoyer le patient au laboratoire.

En particulier, les héparines et HBPM peuvent être inactivées par l’activation plaquettaire (vieillissement, choc thermique).

 

Prothrombine et INR pour les AVK

 

Il est bien connu que les patients sous AVK se doivent de faire contrôler régulièrement leur activité anticoagulante (minimum recommandé : 1x/mois), il est également clairement établi que l’on doit parler en terme d’INR (International Normalised Ratio).
Le taux (exprimé en %) de prothrombine ne doit plus être utilisé car il est dépendant du réactif utilisé. Au contraire la valeur de l’INR est identique quel que soit le laboratoire où la mesure est réalisée.

 

Valeurs cible INR

– FA / Flutter auriculaire : INR 2,0-3,0

– Thrombose veineuse profonde / Embolie pulmonaire : INR 2,0-3,0

– Troubles de l’hémostase procoagulant : INR 2,0-3,0

– Thrombus ventricule gauche : INR 2,0-3,0

– Prothèse mécanique aortique : INR 2,5-3,0

– Prothèse mécanique mitrale : INR 3,5-4,5 (+AAS si antécédent embolique, FA, …)

– Maladie thromboembolique et syndrome des antiphospholipides : INR 2,0-3,0

 

N.B. Il s’agit ici de données standards. Le cardiologue, le chirurgien cardiaque ou l’hématologue restent les référents dans les situations particulières.

 

La première mesure de l’activité anticoagulante est réalisée à maximum J3, des patients pouvant présenter une hypersensibilité individuelle.

 

Rappelons également l’activité procoagulante initiale des AVK suite à la demi-vie courte des protéines C et S.

 

Pour cette raison, une administration concomitante de HBPM est indispensable en phase aiguë d’une pathologie thrombo-embolique et ce jusque l’atteinte d’un INR thérapeutique (AVK) ou jusqu’à la subsitution par un AOD.

 

Les associations AOD-HBPM ainsi que AOD-AVK sont à ce jour proscrites.

 

Numération plaquettaire pour les HBPM

 

Une fois/semaine pendant les trois premières semaines

3. Gestion péri-opératoire des patients sous anticoagulants

La gestion des anticoagulants en période péri-opératoire subit de nombreux bouleversements. Il faut tenir compte de la balance risque/bénéfice d’interrompre ou poursuivre le traitement anticoagulant. En cas d’interruption, dans certaines situations, il faut envisager un relais par HBPM. Si des études récentes mettent en avant un risque hémorragique lié à ces relais, ces derniers restent parfois préconisés voire indispensables (cfr ci-dessous). Une application, « bridge », permet de voir, en fonction du profil de risque hémorragique et thrombotique du patient, ainsi que du type d’intervention, quelles sont les recommandations pour la période périopératoire. Cette application est notamment téléchargeable à partir du site www.thrombosiscare.be.

 

Risque hémorragique faibleRisque hémorragique élevéRisque thromboembolique élevé
- intervention dentaire - chirurgie de la cataracte
- exérèse de lésions cutanées - endoscopie digestive diagnostique
- ponction/biopsie de moelle osseuse
- ponction articulaire, excepté coxo-fémorale, sacro-iliaque ou épaule
- biopsie de glandes salivaires accessoires
- …
- chirurgie cardiaque
- chirurgie vasculaire
- neurochirurgie
- chirurgie oncologique majeure
- chirurgie urologique
- sphinctérotomie endoscopique
- polypectomie colique
- biopsie organe «profond »
- chirurgie étendue
- chirurgie postérieure de l’oeil - …
- prothèse valvulaire mécanique (mitrale > aortique)
- antécédent thrombus intracavitaire
- FA et antécédent Accident embolique
- TVP/EP < 3 mois
- TVP idiopathique récurrente
- …

 

Patients sous AVK :

 

AVKRisque hémorragique faibleRisque hémorragique élevé
Risque thrombotique faiblePoursuivre l’anticoagulation en cours
INR dans la zone thérapeutique Sauter une dose
Arrêt AVK selon tableau1
Risque thrombotique élevéPoursuivre l’anticoagulation en coursArrêt AVK selon tableau1 et relais HBPM à dose intermédiaire ou curative selon le risque thrombotique
Avis spécialisé requis

1 Arrêt AVK : marcoumar : J-8 – marevan : J-6 – sintrom : J-4

 

Après l’intervention :

– reprendre le coumarinique à la dose antérieure sans dose de charge

– contrôler l’INR toutes les 48 heures jusqu’à l’INR ≥ 2

– stopper HBPM quand l’INR ≥ 2

 

Patients sous AOD :

 

AODRisque hémorragique faibleRisque hémorragique élevé
Risque thrombotique faibleXaban (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) dernière dose ≥ 24 h avant la procédure
Dabigatran : dernière dose 48 heures avant la procédure ( ⚠︎ si Cl-Cr 30-50 ml/min, ajouter 24 heures)
Xaban : dernière dose 72 heures avant la procédure
Dabigatran : dernière dose 96 heures avant la procédure ( ⚠︎ si Cl-Cr 30-50 ml/min, ajouter 24 heures)
Risque thrombotique élevéSuspendre la dernière doseAvis spécialisé requis

Le relais par une HBPM (bridging) n’est plus recommandé dans la plupart des situations.
Après l’intervention :
– reprendre l’AOD quand l’hémostase est complètement assurée

4. Changement d’anticoagulants

Switch d’AVK vers AOD : initier l’AOD dès que l’INR est ≤ 2

Switch AOD vers AVK : remplacer dans un premier temps l’AOD par une HBPM à dose

intermédiaire (100 unités/kilos en une injection par jour) et commencer les AVK au 3ème jour.

Poursuivre les deux jusqu’au moment où l’INR est supérieur à 2

Switch HNF/HBPM vers AOD : donner une dose d’AOD à la place de l’injection d’HNF/HBPM suivante

Switch d’un AOD vers un autre … possible à la prise suivante de l’AOD

Switch d’un AVK vers un autre AVK :

 

Sens du changementFacteur multiplicatif de transition
Warfarine -> Phenprocoumone0,41
Phenprocoumone -> Warfarine2,36
Acénocoumarol -> Phenprocoumone0,84
Phenprocoumone -> Acénocoumarol1,15
Acénocoumarol -> Warfarine1,85
Warfarine -> Acénocoumarol0,53