Faut-il un spécialiste pour initier un traitement sous AOD ?

Tout médecin peut faire la première demande de remboursement des AOD.

Maladie Veineuse Thrombo Embolique: les critères de remboursement de la prolongation incluent:
– visite 2x/an chez le généraliste
– visite 1x/an chez le spécialiste qui valide la proposition de prolongation

Fibrillation auriculaire: il est recommandé de revoir le patient après un mois de traitement et ensuite tous les 6 mois

 

Dose oubliée ?

Ne jamais prendre une double dose.

Il est possible de prendre une dose supplémentaire avant 6h (dabigatran, apixaban) ou 12h (rivaroxaban, edoxaban) de l’oubli

• Par exemple pour le dabigatran : règle des 6 heures (si oubli > 6h : sauter une dose)

 

Place de l’aspirine dans la prévention secondaire de la TVP/EP ?

Actuellement, l’intérêt d’une anticoagulation prolongée chez un patient avec un premier épisode de TVP/EP idiopathique après 3 à 6 mois de traitement est en cours d’évaluation.

Il s’agit de contrebalancer le risque hémorragique par rapport au bénéfice d’une anticoagulation continue :

1/ pas de place d’emblée : l’aspirine n’est pas une alternative à l’anticoagulation mais à envisager seulement si le patient ne souhaite pas poursuivre cette anticoagulation (attention risque hémorragique comparable à celui des AOD).

2/ pourrait être discutée dans le cadre d’un premier épisode de TVP proximale/EP idiopathique, chez un patient qui ne veut plus continuer une anticoagulation « recommandée ».

3/ son utilisation doit aussi être réévaluée à l’arrêt de l’anticoagulation si elle avait été stoppée au départ de cette anticoagulation.


Patients avec insuffisance hépatique :

Le test Child-Pugh permet d’évaluer l’insuffisance hépatique grave et la probabilité de survie.
Score du test = catégorie A : il n’y a pas de suivi particulier à faire.
Score du test = catégories B ou C : il est recommandé de se référer à un spécialiste.


Patients avec insuffisance rénale :

Cl-Cr 15-29ml/min :

– Dabigatran : contre-indication absolue

– Apixaban/Edoxaban/Rivaroxaban : contre-indication relative

Cl-Cr < 15ml/min :

– pour tous : contre-indication absolue

 

CAT (Cancer-Associated Thrombosis) et anticoagulation

La MTEV est la seconde cause de décès chez le patient cancéreux. La fréquence de décès due à cette pathologie est de 448 par 100.000 patients cancéreux ambulatoires soit 47 fois plus que dans la population générale.

Les cancers les plus à risque sont les cancers du côlon, du pancréas, du poumon et de la prostate.

Pendant les 3 à 6 premiers mois de traitement, les recommandations les plus récentes (CHEST 2016) suggèrent un traitement anticoagulant par HBPM plutôt qu’un traitement par AVK ou AOD (dabigatran , rivaroxaban, apixaban, édoxaban).

Deux études récentes ont comparé une HBPM (la daltéparine) à l’édoxaban (Hokusai VTE Cancer 2018) et au rivaroxaban (Select-D 2017) montrant toutes deux une diminution du risque de récidive d’événement veineux thromboembolique à 6 mois dans les groupes HBPM mais une augmentation du risque hémorragique dans les groupes AOD. Il est dès lors probable que les AOD auront leur place dans le traitement aigu et prolongé de la MVTE chez le patient cancéreux mais d’autres études et des recommandations sont attendues .

Thombocytopénie liée à la chimiothérapie dans le cadre de l’anticoagulation :

– à poursuivre si plaquettes supérieures à 50.000/mm³

– à discuter si plaquettes inférieures à 50.000/mm³ en fonction du caractère aigu ou chronique de la DVT entre transfusion de plaquettes ou diminution la dose

– interruption si plaquettes inférieures à 20.000/mm³

 

Femmes enceintes:

Le traitement recommandé est l’HBPM. Un évènement thromboembolique aigu se traite de manière classique.
En cas de thrombophilie ou antécédent thromboembolique veineux, un avis spécialiste est recommandé.


Sécurité accrue pour le patient ?

Afin d’optimaliser le suivi du traitement sous anticoagulant, le Girtac, association de patients, peut imprimer une carte d’identification plastifiée et personnalisée pour votre patient.
Votre patient peut prendre contact avec l’association par mail : info@girtac.be ou par téléphone 0477/602211 afin de fournir les renseignements utiles.

 

Association AOD/AVK et antiplaquettaire ?

-> si besoin d’un traitement anticoagulant :

– FA (voir le score CHA2DS2VASc)

– prothèse valvulaire cardiaque mécanique

– TVP/EP récent

et absolument besoin d’un traitement antiagrégant plaquettaire pour un syndrome coronarien aigu et ce d’autant plus qu’un stent est placé :

– la triple association est réduite au minimum

– la bi-association (anticoagulant + antiplaquettaire) ne doit pas dépasser un an.

C’est ensuite le cardiologue référent qui décidera de la suite du traitement.

– le plus souvent dans la bi-association, il s’agit de l’aspirine même si le clopidogrel peut avoir des arguments.

– discuter toutes les « exceptions »

 

Nom de spécialitéDénomination Commune Internationale
Héparines de bas poids moléculairesClexane®
Fraxiparine®, Fraxodi®
Fragmin®
Innohep®
Enoxaparine
Nadroparine
Daltéparine
Tinzaparine
HéparinoideOrgaran®
Arixtra®
Danaparoide
Fondaparinux
AODEliquis®
Lixiana®
Pradaxa®
Xarelto®
Apixaban
Edoxaban
Dabigatran
Rivaroxaban

 

FA = Fibrillation auriculaire ou fibrillation atriale ?

Le terme de fibrillation auriculaire reste d’usage courant, mais depuis 1998 la dénomination académique est « fibrillation atriale », les oreillettes cardiaques ayant été renommées « atria » dans la nouvelle nomenclature anatomique.